על החובה לרישום מלא בתיק רפואי של המטופל

תיעוד רפואי חסר או חלקי בתביעת רשלנות רפואית

בעת פניה לקבלת טיפול רפואי חלה על פי לחוק זכויות החולה חובה על הרופא לתעד כל נתון הקשור בעברו הרפואי של המטופל, תלונות המטופל, אבחנות וכן הוראות טיפול.

מאחר שעיתוי הפנייה לבירור יכול להיות, פשוטו כמשמעו, עניין של חיים ומוות, לתיעוד יש משמעות קריטית לקביעת אחריות הרופא המטפל בנזקי החולה, אם נגרמו כאלה בסופו של הטיפול בשל רשלנות רפואית.

על אף שחובה זו לתיעוד מפורט ומלא אינה חידוש התופעה של בדיקות ואף מתן טיפול רפואי ללא תיעוד בתיק הרפואי אינה נדירה משום שחלק מן הרופאים עדיין לא מכירים בחשיבות העצומה של תיעוד ורישום בתיק הרפואי.

במקרה שאדם מגיע לקופת חולים עם סימפטומים שמצביעים על בעיה רצינית ונבדק או מטופל ללא תיעוד קפדני בתיק הרפואי לדבר עלולה להיות השפעה מכרעת על איכות הטיפול הרפואי בהמשך.

העדר רישום, למשל, של תוצאות בדיקה אשר נערכה בשלב מוקדם של מחלה קשה עלול לעכב את האבחנה בהמשך ולהחמיר עד מאד את מצב המטופל לעיתים עד כדי גרימת נכות קשה או מוות חלילה.

לעיתים קרובות מידי, כאשר אדם שניזוק עקב טיפול רפואי רשלני פונה לייעוץ עם עורך דין הבקיא בנושא רשלנות רפואית, ומבקש את התיעוד הרפואי שלו מהרופא, או עורך דין מבקש מהרופא את התיעוד בשם הלקוח, מסתבר כי התיעוד הרפואי חסר, לא מופיעות בו כל העובדות, או לא מתועדים בו כל ביקורי החולה אצל הרופא או שהרופא לא רשם את תלונותיו של החולה ברצינות.

דווקא מצב זה יכול לעיתים לפעול לטובת החולה, משום שהרשומות הרפואיות הללו, הן ראייה לגבי התנהלות הרופא בטיפול בחולה : אם הרשומות מלאות אזי עורך הדין של החולה יוכל לבדוק באמצעות מומחים שונים בתחום הרפואי את טיב הטיפול שקיבל החולה וסבירות הטיפול, דהיינו אם זו הייתה האבחנה הנכונה, אם ניתן הטיפול הנכון בהתאם לאבחנה.

אולם אם הרשומות הרפואיות חסרות הדבריכול לשמש כראיה נגד הרופא או הגורם המטפל כיוון שהדבר הראשון שניתן להסיק מחוסר ברישום הוא התרשלות בתיעוד.

זו התרשלות שלעיתים גורמת נזק ראייתי ממשי לחולה, כיוון שאין הוא יכול להוכיח את טענותיו. מכאן יתכן שנטל ההוכחה יעבור אל כתפי המתרשל, בין אם זה הרופא או כל גורם מטפל אחר, שעליו להוכיח כי טענות החולה אינן נכונות וכי לא התרשל בטיפול בתובע.

במקרה אשר נדון לאחרונה בבית המשפט בת"א 7010/06, יובל אלוף נ' קופת חולים מאוחדת, פנה התובע לקופת חולים בתלונות על תחושות נימול והרדמות ברגליו נבדק ע"י רופא המשפחה שהפנה אותו לאורטופד ולצילום עמוד שדרה. האורטופד הפנה אותו לבדיקת מיפוי עצמות ולטיפול פיזיותרפי והמליץ על טיפול תרופתי.

בין הריצות לבדיקות ולפיזיוטרפיה, החמיר מצבו של התובע והוא החל לסבול ממוגבלויות שונות. לאחר שפנה שוב למרפאה, נבדק על ידי רופא אורטופד והופנה למיון בבית חולים. התברר, כי הוא סובל מגידול בגב.

הוא נותח וחלק מן הגידול הוסר ואז נאלץ לעבור 2 ניתוחים נוספים ובסופו של דבר, הוא נותר עם נכות בשיעור של 80%.

המטופל החליט לתבוע את הרופאים והקופה בה טופל בטענה של רשלנות רפואית אשר הביאה לאיחור באבחון הגידול וכן את בית החולים הדסה בו טופל.

התובע טען כי אילו היה מאובחן ומנותח בשלב מוקדם בו לא נגרמו לו נזקים נוירולוגים קשים אזי הייתה נכותו הקשה נמנעת ומצטמצמת.

מאחר שהרשומות הרפואיות שלו היו חסרות ולא מלאות, נטל ההוכחה הועבר לנתבעות, לרופא ולקופת חולים להוכיח כי טענותיו של התובע אינן נכונות וכי הם לא התרשלו בטיפול בו.

בית המשפט ראה בחומרה את הפגימה ברישומים הרפואיים וקבע כי לא די בכך שחובה לתעד את הרישומים הרפואיים והטיפול שניתן, אלא אף את הוראות הטיפול. ממש כך.

כך, למשל, טען הרופא המטפל כי שלח את התובע לבדיקה וציין בפניו כי מדובר בבדיקה דחופה. בתיעוד הרפואי מאידך לא נרשם כי הוסבר לתובע כי הבדיקה דחופה. בית המשפט קיבל את גרסת התובע כי דחיפות הבדיקה לא הוסברה לו משום שהרופא לא תיעד הסבר זה בתיק.

בית המשפט קבע כי לנתבעים אחריות לנזקיו של התובע בגלל איחור באבחון, אבחון לא נכון והפנייה באיחור לבית החולים.

לתובע נפסק פיצוי בגין נזקיו שנגרמו כתוצאה של רשלנות רפואית של רופאיו וקופת חולים. בכל מקרה של נזק רפואי, גופני שנגרם לאדם לאחר פנייה לטיפול רפואי, רצוי ומומלץ לפנות להתייעצות עם עורך דין הבקיא בתחום הנזיקין.

עורך דין המומחה בתחום הנזיקין ובתחום של רשלנות רפואית יאסוף את הנתונים הרפואיים של הפונה, יפנה למומחים הרפואיים המתאימים ויידע לקבוע אם יש בסיס לתביעה נגד הגורם המטפל.

לקבלת סיוע בנושא רשלנות רפואית לחץ: יעוץ משפטי