על פי הנחיות הנוהל של משרד הבריאות בדבר קריטריונים למינוי ועדות בדיקה מיום 28.12.11, מינוי ועדת בדיקה יעשה ככלל, לשם בדיקת אירועים רפואיים הבאים:

• אירוע חריג שהסתיים בנזק רפואי חמור או החזוי להיות חמור למטופל, ונראה כי התוצאה למטופל חורגת במידה ניכרת מהתוצאה אשר הייתה צפויה במהלך הדברים הרגיל, במקרה דומה. לעניין זה, אירוע חריג מוגדר כמהלך התפתחות או תוצאה בלתי רצויים או בלתי מתוכננים בתהליך טיפול רפואי, ובכלל זה כל הפעולות הקודמות לתהליך הטיפולי ואלה שבאות לאחריו, שהסתיימו בנזק או עלולים להסתיים בנזק למטופל. נזק רפואי חמור מוגדר כפטירת מטופל או גרימת נכות חמורה בלתי הפיכה.
   
• אירוע בו ברור על פניו שהופרו הנהלים או הנחיות קליניות, גם אם לא נגרם בעטיו נזק ממשי למטופל.

הדו"ח בדבר ממצאיה ומסקנותיה של ועדת בדיקה יימסר לגורמים הבאים:

• מי שמינה את הוועדה.
• המטופל הנוגע בדבר, והוראות סעיף 18 לגבי זכות המטופל לקבל מידע יחולו גם על דו"ח זה בשינויים המחויבים. יחד עם זאת, בית משפט רשאי להורות על מסירת על הדו"ח למטופל למרות האמור בסעיף 18(ג) לחוק, אם מצא כי הצורך בגילויו לשם עשיית צדק עדיף מן הענין שיש לא לגלותו. ניתן להורות על צו זה במסגרת הליך שמתנהל בפני בית המשפט או על פי בקשה אשר מוגשת לבית משפט שלום.
• המטפל העלול להיפגע ממסקנות הוועדה.

פרוטוקול דיוניה של ועדת הבדיקה ימסר לגורמים הבאים:

• מי שמינה את הוועדה
• מנכ"ל משרד הבריאות
• למטופל או למטפל, במידה שבית המשפט מצא כי הצורך בגילויו לשם עשיית צדק עדיף מן הענין שיש לא לגלותו. ניתן להורות על צו זה במסגרת הליך שמתנהל בפני בית המשפט או על פי בקשה אשר מוגשת לבית משפט שלום.
• במידה ומנכ"ל משרד הבריאות  החליט לפתוח בהליך משמעתי על פי דין או להגיש תלונה נגד אדם בשל חשד למעשה פלילי, רשאי הוא להורות על מסירת הפרוטוקול, לאדם המוסמך לצורך ניהול החקירה או ההליך המשמעתי וכן למטפל שנגדו נפתח ההליך או הוגשה התלונה.

במסגרת הליך בג"צ 3390/15 שטרסמן נ' סגן שר הבריאות נדונה עתירה מכמירת לב להקמת ועדת בדיקה לפי סעיף 21 לחוק זכויות החולה.

העתירה הוגשה על ידי ניצול שואה מבוגר אשר טען כי רעייתו המנוחה הלכה לעולמה בבית החולים שיבא לאחר ימי אשפוז ספורים בשל רשלנות של גורמי הטיפול בבית החולים, וכי בית החולים ומשרד הבריאות לא חקרו כדבעי את הפרשה.

לפני הגשת העתירה, פנה העותר בתחילה לסגן שר הבריאות וביקש ממנו לבדוק את הסוגיה. התלונה הועברה לבדיקתו של נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות, אשר קבע כי המנוחה סבלה מאי-ספיקת כבד סופנית, וכי הטיפול בה היה מסור ומיומן ולא נראה שנפל פגם בהחלטות הטיפוליות אשר התקבלו על ידי הצוות בביה"ח.

ברם העותר לא הסתפק בקביעות אלו ושב ודרש ממשרד הבריאות שתוקם ועדת בדיקה לגבי תלונתו. בהתאם לכך קיים המשרד הליך בדיקה לבחינת נסיבות פטירתה של המנוחה.

מנכ"ל משרד הבריאות הנחה את היועץ לנציב לבדוק את נסיבות המקרה, היועץ לנציב ניהל הליך בדיקה וקיים פגישה עם העותר ובא כוחו וגם המשנה למנכ"ל נדרש לנושא. בנוסף, נציב תלונות הציבור בחן את התנהלותו של הנציב בפרשה ומצא כי לא נפל דופי בבדיקת היועץ לנציב.

בעקבות זאת הגיש העותר את העתירה לבג"צ ובמסגרתה דרש כי תוקם ועדת בדיקה חיצונית לבדיקת נסיבות מותה של אשתו, אשר תמנה 3 חברים כאמור בסעיף 21 לחוק זכויות החולה, להבדיל מהוועדה שהקים המשרד ואשר כללה רק את היועץ לנציב.

עוד טען העותר כי משרד הבריאות אינו מקים ועדות בדיקה וזאת כפי שעולה מדו"חות מבקר המדינה.

המדינה טענה מנגד כי היא מבינה למצוקתו של העותר אולם אין מקום להתערבות בהחלטתה שלא להקים ועדת בדיקה. למדינה יש שיקול דעת כיצד יבדקו התלונות המוגשות לנציב, ובדיקתן אינה חייבת להיעשות בדרך של הקמת ועדת בדיקה.

דרך הבירור שנקבעה לבירור נסיבות פטירתה של המנוחה אינה בדרך של ועדת בדיקה כאמור בסעיף 21 לחוק, אלא באמצעות בירור על ידי היועץ לנציב. לפיכך, היועץ לנציב לא היווה ועדת בדיקה כמשמעה בחוק ואין לטענות העותר בענין זה בסיס.

בנסיבות המקרה, בהן נעשתה בדיקה ממצה והתמונה העובדתית ברורה, אין צורך בבחינה נוספת של נסיבות פטירת המנוחה באמצעות הקמת ועדת בדיקה. עוד טענה המדינה כי מדי שנה מוקמות כ-50 ועדות לבדיקה.

השאלה שנדרשה להכרעה בפני בג"צ היתה, איפוא, האם נפל פגם בשיקול הדעת בהחלטת הנציב שלא להקים ועדת בדיקה לבדיקת נסיבות פטירתה של המנוחה.

בג"צ קבע כי תפקידה של ועדת בדיקה כולל הנחת התשתית העובדתית המלאה והמדויקת של האירוע לפני הרשות המוסמכת, שעל בסיסה תנקוט הרשות המוסמכת בצעדים המתבקשים, כולל הסקת מסקנות ומתן המלצות אישיות, ארגוניות ורוחביות.

יחד עם זאת, סעיף 29(א)(3) לפקודת בריאות העם, 1940 מקנה למשרד הבריאות סמכות רחבה לבדוק תלונות מטעם הציבור ואינו מחייב בדיקה דווקא באמצעות ועדת בדיקה.

לגבי נסיבות העתירה נקבע כי לא ניתן לומר כי נפל פגם בשיקול הדעת המקצועי-רפואי בהחלטה שלא להקים ועדת בדיקה לנסיבות פטירתה המצערת של המנוחה.

שכן, מנסיבות המקרה עולה כי התקיים הליך בדיקה ממצה, תוך עליה בסולם ההיררכי במערכת, לבחינת נסיבות פטירתה של המנוחה. עוד נקבע נסיבות פטירתה של המנוחה אינן נמנות על הנסיבות שבהן יש למנות ועדת בדיקה על פי הנוהל של משרד הבריאות.

לפיכך נקבע כי לא נמצא שהופרו נהלים או הנחיות קליניות, או התרחש אירוע חריג, כהגדרתו בהנחיות, במהלך הטיפול במנוחה.

עם זאת, בג"צ ציין כי בסוגיה זו יש חשיבות לנראות ולמראית העין, לשם אמון המתלוננים שרבים מהם שרויים ביגון ובדיכאון. לפיכך מן הראוי באופן כללי שמשרד הבריאות לא רק יתקשר ככל הניתן עם המתלוננים אלא גם יביא בחשבון את שיקול האמון בדרך הננקטת לטיפול בתלונה, לרווחת היחיד ולתיקון ציבורי.

בסיכומו של דבר, ציין בג"צ כי עם כל ההבנה ללבו של העותר, ועל אף שבג"צ מאמין כי העותר אכן מאמין בטענותיו וכי עתירתו באה מנהמת לבו, המסקנה הינה שאין מקום לחייב את הנציב במקרה זה להורות על הקמת ועדת בדיקה.

שאלות? פנה/י לשיחה אישית עם עורך דין עופר סולר: 03-7369253