בביטוח סיעודי, קובע חוזר של המפקח על הביטוח במשרד האוצר משנת 2003 שמקרה הביטוח הוא כאשר הפרט מתקשה בביצוען של שלוש מתוך שש פעולות שהאדם אמור להיות מסוגל לבצע באופן יומיומי, מכלול ששת הפעולות הללו מכונה בשפה המקצועית מבחן תלות או מבחן ADL שמשמש כמדד להערכת התפקוד של הפרט.

לקריאה נוספת: המדריך המלא לביטוח חיים

הפעולות הנכללות במבחן זה כוללות את היכולת של הפרט להתלבש לבד, לזוז באופן עצמאי ממקום אחד לשני ללא עזרה של אדם אחר, שליטה אוטונומית בפעולות המעיים והשתן, יכולת לשתות ולאכול אחרי שפרטי המזון הוכנו והוגשו לאדם, רחצה באמבטיה או המקלחת והכניסה אליהם ללא צורך בעזרה והיכולת של הפרט לקום מהכסא גם מכסא גלגלים ולעבור משכיבה לעמידה ללא הסיוע של אדם אחר.

>>> הפורום המשפטי בניהול עו"ד עופר סולר <<<

מקרה ביטוח אחר בביטוח סיעודי הוא כאשר נקבע על ידי רופא המומחה בתחום שיכולות התפקוד השכליות, הזיכרון לטווח הקצר והארוך, ההתמצאות בזמן ובמקום וכושר השיפוט שלו לקויים ולכן הוא זקוק להשגחה צמודה.

כאשר התביעה אושרה על ידי הגורם המבטח הפרט יהיה זכאי לקבלת גמלה ו/או שיפוי עבור ההוצאות הדרושות במצב הסיעודי באופן ובתנאים שנקבעו בפוליסת הביטוח שהנה המסמך המעיד על קיום ההסכם בין הצדדים לאותו עניין אך לא מהווה את ההסכם עצמו.

תביעות בביטוח סיעודי נדחות לא פעם בטענה שהפרט אינו נמצא במצב סיעודי. במקרים אלו נשלח בדרך כלל גורם על ידי המבטח כדי לבדוק בעצמו את מצב המבוטח. סיבות אחרות יכולות להיות אי גילוי של פרטים מהותיים אודות מצבו של הפרט ועוד.

כמובן שבכל מקרה של סכסוך מול חברת הביטוח, רצוי להקדים ולהתייעץ עם עורך דין הבקיא בנושא נזקי גוף, על מנת שיוכל לתת את חוות דעתו המקצועית ולהמילץ על אפיקי פעולה אפשריים בהתמודדות מול חברת הביטוח.

קירוא בהרחבה על: ביטוח אובדן כושר עבודה

דוגמא לפסק דין בנושא ביטוח סיעודי

בחרנו להביא כדוגמא את הליך ע"א 4464/07 דקלה חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח ראובן עשור ז"ל - בני הזוג החזיקו מספר ביטוחים שכללו גם ביטוח סיעודי שזיכה אותם בקבלת תגמולים למשך 36 חודשים אם יגיעו למצב סיעודי.  בני הזוג הוכרו כזכאים לגמלה בשנים 2000 ו-2002. המערערת ניכתה את דמי הביטוח עד לסיום הזכאות.

לטענת המשיבים ברגע שהוכר מצבם הסיעודי של המנוחים הייתה אמורה המערערת להפסיק את גביית דמי הביטוח. בית משפט השלום בקריות קיבל את טענת המשיבים ומכאן הערעור.

בית המשפט המחוזי בחיפה בראשות כבוד השופט אילן שיף דוחה את הערעור מצדה של המבטחת וקובע שכאשר המבוטח נמצא במצב סיעודי שאינו הפיך כבר כשהוא מתחיל לקבל את הגמלה אין צורך בבדיקה של הזכאות מבחינה רפואית כפי שטוענת המערערת משום שמטרת הביטוח בהקשר זה היא לוודא שהפרט עודנו ממשיך בחייו.

ליחצו כאן ליצירת קשר עם עו"ד עופר סולר

יש לך שאלות בנושא ביטוח סיעודי? בעיות מול חברת הביטוח?
לקבלת ייעוץ אישי מעורך דין עופר סולר חייג/י: 03-7369253