המטרה של הבדיקות הגנטיות היא למנוע במידת האפשר הולדת ילד שסובל ממחלה גנטית העוברת בתורשה או זאת המוגדרת "דה נובו", מה שיוביל בהכרח לסבל עתידי גדול ליילוד ולמשפחתו הקרובה.

האחריות היא כה כבדה ומשמעותית עד שכאשר רופא לא מיידע את ההורים לגבי אפשרות לעשות בדיקות גנטיות ונולד ילד שסובל ממום גנטי, הוא עלול להיות חשוף לתביעת רשלנות רפואית ותשלום פיצויים בסכומים גבוהים מאוד בשל המחדל.

היקף החובה לידע לגבי בדיקות גנטיות

ניתן להגדיר ולקבוע כי חובתו של רופא הנשים שמלווה את ההריון להסביר על הבדיקות הגנטיות כולן הנה חובה מוחלטת, שאינה תלויה בדבר.

הרופא שעוקב אחרי ההריון מחויב לתת להורים הסבר מדוייק לגבי כל בדיקה גנטית ויכולות האבחון המוכרות שלה במהלך ההריון. קיימת חובה מוחלטת שאינה תלויה בדבר להסביר בכל מצב במהלך ההריון על הבדיקות הגנטיות החשובות שעומדות כאופציה להורים, זאת כאמור ללא קשר לבדיקות אחרות, למצב רפואי של האם, או למספר ההריון.

החובה ליידע נובעת לאור נתונים מחקריים המוכיחים באופן מובהק יכולות אבחון גבוהות מאוד בבדיקות הגנטיות הזמינות עבור ההורים בהריון.

רופא שלא מיידע / משתף / מסביר / מעדכן מתרשל וחושף את עצמו לתביעת רשלנות רפואית היה ויתברר רק לאחר הלידה כי נולד/ה ילד/ה הנושא פגם גנטי אשר ההורים היו יכולים לאבחן כבר בתחילת ההריון, אבל הרופא מנע מהם את ההסבר והם לא ידעו.

חובת יידוע: בקופת החולים וגם ברפואה הפרטית

כל רופא נשים שעוקב אחרי ההריון, במסגרת קופת החולים או באופן פרטי מחויב לתת הסבר להורים בכל הריון על הבדיקות הגנטיות החשובות מאוד ובהן דיקור מי שפיר לצ'יפ גנטי, אקסום ובדיקות נוספות שיפורטו להלן.

יש להסביר ולא לדלג על כך שחשוב לבצע בדיקות גנטיות בהריון ובין השאר גם בדיקות שאינן רשומות בפרוטוקול הרגיל של המעקב.

גם לנשים צעירות יש זכות לדעת

גם כאשר ההריון נצפה להיות בסיכון נמוך חובת הרופא ליידע בכל הקשור לאפשרות לבצע בדיקות גנטיות עומדת יציבה וחד משמעית.

יש הריונות שהם בסיכון נמוך דהיינו, אין נתונים שמעידים על סיכון לחולי בעובר וגיל האם נמוך מ-34. גם אם מדובר במצב שכזה, הרופא חייב להסביר שיש בדיקות גנטיות שניתן וחשוב לבצע כדי להבטיח ככל שניתן לידה של עובר בריא.

חובה ליידע גם כשהבדיקות אינן בסל הבריאות

גם כאשר הבדיקות הגנטיות אינן מצויות בסל הבריאות והם מבוצעות באופן פרטי חשוב מאוד שהרופא יעדכן לגביהן, יסביר, ויציע אותן להורים. בכל הריון חייב הרופא לעדכן ולספר להורים אילו בדיקות גנטיות עומדות לרשותם.

על אילו בדיקות גנטיות מדובר?

בדיקות גנטיות הן בדיקות סקר גנטי ואבחון גנטי. בבדיקת סקר גנטי טרום ההיריון בודקים סיכון לתסמונת גנטית. כל הנשים עוברות בדיקת סקר גנטי לגילוי תסמונת דאון, תסמונת ה-x השביר , סיסטיק פיברוזיס, ובדיקות לפי מוצא של בני הזוג.

לצד בדיקות הסקר הגנטי השגרתיות ישנן בדיקות שמבצעים על ידי בדיקת דם מדמה של האם ההריונית כמו בדיקת NIPT ויש בדיקות שמבצעים בפרוצדורה פולשנית באמצעות מי שפיר וסיסי שליה לצורך צ'יפ גנטי או בדיקת אקסום.

מחקרים עדכניים מצאו כי באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי ובדיקת אקסום, ניתן לאבחן פגיעות גנטיות משמעותיות בעובר ב-0.9% מכלל ההריונות ובמילים אחרות, בדיקת צ'יפ גנטי או אקסום יאבחנו מוטציה גנטית בעלת משמעות קלינית ב-1 מכל כ-110 הריונות.

בדיקת צ'יפ גנטי

בדיקת צ'יפ גנטי CHROMOSOMAL MICROARRY או בקיצור CMA היא בדיקה גנטית מתקדמת שמיועדת לבחון חסר או עודף של גנים בעובר או בנשים שיש להן חשד למחלה גנטית. הבדיקה מאפשרת לאתר מאות תסמונות גנטיות משמעותיות שעלולות לגרום למומים מורכבים ובין השאר: פיגור שכלי, אוטיזם, כשלים בהתפתחות של היילוד, הפרעות נפשיות, מומי שלד, עיכוב התפתחותי חמור ועוד.

מדובר בבדיקה שמבוצעת על גבי משטח – צ'יפ – כאשר דוגמים מי שפיר או סיסי שליה של העובר. בבדיקה מחפשים שינויים מזעריים בחומר הגנטי של העובר. בדיקה זו מאבחנת שינויים מיקרוסקופיים ומגלה תסמונות גנטיות משמעותיות בדיוק ניכר.

בדיקת הצ'יפ הגנטי יכולה לאבחן מוטציות גנטיות זעירות בעובר, זוהי בדיקה חשובה ומשמעותית שנמצאה אפקטיבית מאוד, כאשר הסיכון לפגיעה בעובר בשל בדיקת מי שפיר הוא 1 ל-1400 מקרים וכנראה שעוד נמוך מכך. המדובר בסיכון נמוך משמעותית מהסיכוי לאבחן פגיעה גנטית בעובר באמצעות הבדיקה.

למרבה הצער ואי ההבנה, אין נהלים שמחייבים את הרופא לתת מידע על הבדיקה, על אף העובדה, שהריונות רבים מאוד מסתיימים בלידת ילדים שסובלים מפגיעות גנטיות שניתן היה לגלות אותן בבדיקת הצ'יפ הגנטי, כבר במהלך חודשי ההריון הראשונים.

אי מתן הסבר על הבדיקה, מונע מההורים לקבל החלטה מושכלת לגבי המשך ההריון, שכן חסר להם ידע חשוב ונתונים עובדתיים קריטיים. מדובר לכל הדעות במחדל של המערכת מאחר והרופא "חוסך" במתן מידע ונתונים חשובים, שיאפשרו להורים להחליט החלטות מהותיות בקשר להמשך ניהול ההריון וישפיעו על כל חיי בני המשפחה בעתיד.

בדיקת הצ'יפ הגנטי היא הבדיקה החשובה ביותר בכל בדיקה של מי שפיר. צ'יפ גנטי ניתן לעשות באמצעות בדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר. כאשר יש 0.9% סיכון לממצאים גנטיים בבדיקת צ'יפ גנטי בהריון. הסיכון של קיום שינוי גנטי בעובר גבוה מהסיכון שכרוך בבדיקת צ'יפ גנטי ויש בהחלט יותר סיכון לקיומן של מוטציות גנטיות בהריון מאשר לסכנה שכרוכה בבדיקה עצמה.

על פי מחקרים שנעשו, מקרים רבים של אוטיזם הם על רקע של בעיה גנטית, ובדיקת הצ'יפ הגנטי מאבחנת זאת כך שניתן להורים כבר אז לקבל החלטה אם להמשיך את ההריון או להפסיק אותו. עם זאת חשוב לציין שלא לכל שינוי גנטי יש חשיבות.

אילו תסמונות אפשר לאתר בבדיקת לצי'פ גנטי?

תוצאות בדיקת הצ'יפ הגנטי בהריון עלולות לאבחן מוטציות גנטיות שגורמות לתופעות כמו:

• תסמונת ויליאמס
• תסמונת טרנר
• תסמונת רט
• פיגור שכלי
• כ-18% מכלל מקרי האוטיזם
• תסמונת דיסאטונומיה משפחתית
• תסמונת די-ג'ורג'
  ועוד...

בדיקת אקסום

מדובר בבדיקה מדוייקת ומתקדמת, החדשה ביותר שנהוגה כיום בעולם [2022] כאשר באמצעותה ניתן לאבחן פגיעות גנטיות בטווח אדיר ואף רחב יותר לעומת בדיקת הצ'יפ הגנטי. גם בדיקת האקסום נעשית באמצעות דגימת מי שפיר או סיסי שליית העובר.

הבדיקה מגלה שינויים מיקרוסקופיים זעירים תוך ריצוף גנטי של אלפי גנים. בדיקה זו מאפשרת לגלות תסמונות שאין להן גורם ידוע והיא כאמור, המתקדמת ביותר שנמצאת בשימוש פרטי, כאשר נכון להיום הבדיקה ניתן לביצוע אלקטיבי באופן פרטי או בכפוף להפניה מהרופא המלווה את ההריון בקופת החולים.

כתבנו בהרחבה על חשיבותה של בדיקת האקסום כאן

בדיקת NIPT

מדובר בבדיקת דם שבה בודקים מקטעים של DNA עוברי (חומר גנטי) שנמצאים באופן חופשי במחזור הדם של האם, כאשר הם נובעים מתאי העובר שנמצא ברחמה.

על ידי הבדיקה מזהים הפרעות ושינויים כומוזומליים כמו תסמונת דאון, תסמונת אדוארדס ועוד מספר מצומצם של תסמונות מוכרות. הבדיקה היא מדוייקת כך שבדיקת החומר הגנטי של העובר בודקת בדיוק כמעט מוחלט האם לעובר יש תסמונת גנטית.

למרבה הצער, גם בדיקה זאת אינה כלולה בסל הבריאות ויש לבצעה באופן פרטי כאשר אפשר לקבל החזרים מהביטוח המשלים בחלק מקופות החולים. יתרונה הגדול של הבדיקה הוא אפס סיכון וחסרונה העיקרי הנו בכך שהיא בודקת טווח מצומצם מאד של פגיעות גנטיות נכון להיום [8/2022].

חשוב להדגיש כי בדיקת הניפט אינה מהווה בשום אופן תחליף מלא לבדיקת צ׳יפ גנטי במי שפיר שמסוגלת לאתר שינויים גנטים רבים שהניפט לא תגלה.

פגיעה גנטית לרוב אינה תורשתית

בני זוג שהם בריאים עלולים להיות נשאים של מחלה גנטית מבלי שיהיו מודעים לכך והם עלולים להעביר אותה לעובר, ולכן הרופא מחויב להסביר ולהציע את הבדיקות הגנטיות גם אם מדובר בהריון רגיל ותקין ולא נראה חשש לבעיה גנטית של ההורים.

מעבר לכך, קיימת סבירות אף גבוהה יותר לפגיעה גנטית חדשה או מוטציה דה נובו, שמתפתחת לראשונה אצל העובר ואינה עוברת בתורשה מההורים.

הלכה למעשה, הבדיקות הגנטיות חשובות וצריך לדעת כי את רוב הפגיעות הגנטיות המוכרות ניתן לאבחן אך ורק באמצעותן. הסיבה לכך הנה שרוב הפגיעות הגנטיות המשמעותיות שמוכרות לרופואה, נובעות ממוטציות גנטיות דה נובו, שאינן תורשתיות, וניתן לאבחן אותן רק באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי ואקסום.

מדוע חשוב ליידע על הבדיקות הגנטיות?

על אף עליה במודעות לבדיקות גנטיות, יש מקרים לא מעטים שאין הקפדה על עדכון וידוע ההורים לגבי המידע החשוב או התעלמות מגורמי סיכון.

בדיקות גנטיות נועדו לגלות אם ההורים או העובר נושאים מחלה גנטית סמויה, גם אם הם נחזים להיות בריאים, העובר עלול לשאת את המחלה הגנטית. אם הרופא התרשל ולא יידע את ההורים ונולד ילד שסובל מתסמונת גנטית, ומסתבר שניתן היה לגלות אותה לפני הלידה בבדיקה גנטית – אפשרי שניתן להגיש נגד הרופא תביעת רשלנות רפואית.

הבדיקות הגנטיות נועדו ליידע את ההורים ולאפשר להם לממש את הזכות לדעת, להחליט בעצמם אם לבצע את הבדיקות, ובהתאם לתוצאות לקחת החלטה האם להמשיך את ההיריון או להפסיקו. רצוי שכאשר הרופא ממליץ לאישה לבצע בדיקות מסויימות והיא מסרבת  - הדברים ייכתבו שכן יכולה להיות לזה משמעות משפטית .

אי ידוע יכול לעלות כדי מחדל ורשלנות, ועלולות להיות לכך תוצאות בלתי הפיכות. צריך לתת להורים אפשרות להחליט לעשות את הבדיקות ולהמשיך את ההיריון על סמך ידע שניתן להם.

ישנן מספר סיבות לכך שחשוב ליידע את ההורים אודות הבדיקות הגנטיות שזמינות עבורם במהלך ההריון.

לצורך ניהול תקין של ההריון ולצורך קבלת החלטות חשובות לגבי העובר ההורים חייבים לדעת שזמינות עבורם מגוון בדיקות, המהוות חלק מהבירור התקין והמלא של מהלך ההריון והתפתחות העובר, גם אם הבדיקות אינן חלק מבדיקות הסקר השגרתיות הנהוגות בכל הריון.

יש מצבים שרופאים "שוכחים" או לא מסבירים על הבדיקות הגנטיות ואין סיבה ממשית לכך למעט רשלנות רפואית חמורה. אם לא מגלים שקיימת אפשרות לעשות בדיקת מי שפיר לצ'יפ גנטי ונולד ילד שסובל מתסמונת גנטית שניתן היה לגלות אותה בבדיקה כבר בתחילת ההריון, התוצאה בלתי הפיכה ונובעת במקרים רבים מרשלנות רפואית.

השלכותיה של התנהלותו הרשלנית של הרופא, ש"חסך" את הסבר פשוט מההורים, משנות את המציאות עבור מאות משפחות בישראל בכל שנה.

ההנחיה של משרד הבריאות לעשות בדיקת מי שפיר אחרי גיל 35 או למי שיש ממצאים לגנטיקה בעייתית בלבד אינה מצדיקה העדר הסבר מפורט לגבי בדיקה זו. חובת הידוע חלה כלפי כל הנשים.

המדיניות של משרד הבריאות לאפשר מימון של בדיקת מי שפיר רק לנשים מעל גיל 35, או כאשר יש מחלה גנטית במשפחה אינה עומדת בקנה אחד עם מחקרים המוכרים לרפואה כבר מזה שנים וניתן להגדיר אותה כמחדל חמור.

על פי המחקרים יש אחוזים גבוהים של כשלים גנטיים שניתן לאתר באמצעות בדיקת הצ'יפ הגנטי בנשים שנחזות להיות עם הריון תקין ומתחת לגיל 35. הרופא גם בקופת החולים וגם במגזר הפרטי מחוייב להסביר על בדיקת הצ'יפ הגנטי בין אם מדובר בבדיקה שממומנת באמצעות סל הבריאות או שצריך לממן אותה באופן פרטי.

חובת היידוע מתבססת על הזכות לקבל מידע רפואי

הזכות של ההורים לקבל מידע רפואי שלם אודות מצב ההריון ובריאות העובר ולקבל החלטה מושכלת על בסיס מידע שכזה לגבי ניהול ההריון, הנה זכות בסיסית של כל הורה.

הזכות נובעת בין השאר גם מחובתו המקצועית והתחייבותו של רופא הנשים בהיותו רופא. קיימת חובה רפואית מקצועית של הרופא לתת להורים מידע שכזה.

אין סיבה להסתרה ולא ראוי להסתיר מידע רפואי. הרופא שיודע שניתן לגלות מוטציות גנטיות על ידי בדיקת צ'יפ גנטי חייב לידע את ההורים לגבי מידע זה ולא לשמור את המידע לעצמו.

המידע טומן בחובו סיכוי גדול מאוד לגילויים שעלולים להשפיע על חיים שלמים של משפחה. ההורים בוודאי ירצו לדעת שיש סיכון גדול משמעותית למוטציה גנטית, אל מול הסיכון הנמוך משמעותית לפגיעה בעובר בבדיקת מי שפיר לצ'יפ גנטי.

ההורים צריכים להיות מסוגלים לקבל החלטה בקשר לביצוע של בדיקת מי שפיט לצ'יפ גנטי. רק הם אילו שיכולים וזכאים להחליט, לאחר שהבינו את החשיבות של הבדיקה.

הרופא חייב להסביר שגם אם בדיקות מעקב ההיריון הן תקינות, עדיין עלולים להיות גורמי סיכון למחלות גנטיות נסתרות.

החובה הזו נובעת מתוך מקצועיות של הרופא המטפל. הרופא חייב לתת את הטיפול הכי טוב למטופליו ולשמור על זכויות האדם שלהם. זוהי חובתו כרופא. הוא גם חייב להתעדכן בסוגי הבדיקות והכל לטובת המטופלים. לא ניתן לעצום עיניים לגבי בדיקת צ'יפ גנטי ובדיקות חשובות אחרות, עליו לדעת ולהכיר את הבדיקות. זה חלק מהמקצועיות שלו.

אין הגיון בכך שלא מסבירים על הבדיקה של הצ'יפ הגנטי והחשיבות שלה ולא ברור גם למה אין הנחיה של משרד הבריאות לחייב כל רופא נשים להסביר כמה חשובה הבדיקה כדי שנשים תוכלנה לקבל החלטה  שכרוכה בהמשך ההריון – החלטה מדעת.

חובת היידוע על פי חוק זכויות החולה

סעיף 13 ב' בחוק זכויות החולה מחייב את הרופא לתת ולגלות למטופל מידע רפואי שהוא צריך לדעת כדי שיוכל להחליט אם להסכים לקבל טיפול או לוותר עליו. ולשון הסעיף רחבה וקובעת כי:

"(ב) (ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי", לרבות –
(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;
(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני".

סעיף 5 לחוק זכויות החולה תשנ"ו -1996  מגדיר מהו טיפול רפואי נאות: "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש".

על פי סעיף זה המטופלת מחוייבת לקבל טיפול רפואי נאות. מידע על בדיקות גנטיות נחשבות לטיפול רפואי נאות ואם לא מסבירים על קיומן של בדיקות אילו, לא עומדים בחובה לתת טיפול רפואי נאות.

חובת יידוע על פי הזכות לאוטונומיה

כאשר לא מוסרים את המידע פוגעים באוטונומיה של האישה וברצון החופשי שלה להחליט, ומונעים ממנה את מימוש הרצון הזה.

האוטונומיה כרוכה ברצון החופשי והיא חלק מכבוד האדם וחרותו. כאשר הסיכון לפגיעה באישה בשל אי ידוע והסתרה הוא גבוה, הפגיעה באוטונומיה הופכת להיות גדולה יותר. הסיכון לא לבצע בדיקת צ'יפ גנטי עולה בהרבה על הסיכון שבבדיקת מי השפיר.

השופטת אסתר חיות בפרשת סידי קובעת:

"נראה לי כי כאשר מדובר בבדיקות המבוצעות במהלך ההיריון והמיועדות לאתר מומים בעובר, מותר להניח כי קיימת אצל כל הורה ציפייה סבירה לקבל בעניין זה את מלוא האינפורמציה האפשרית מן הרופא כדי שיוכל לכלכל את צעדיו ולהחליט אילו בדיקות ברצונו לבצע מלבד הבדיקות שמעמידה לרשותו הרפואה הציבורית. זאת, תוך שקלול כל הנתונים הרלוונטיים לעניין, ובהם עלויות הבדיקה, הסיכון הכרוך בבדיקה ומידת ההסתברות להימצאות אותו הפגם בעובר הספציפי. בחירה זו נשללה מן המערערים במקרה הנדון משום שהמשיב 2 לא הביא לידיעתם את האפשרות שהייתה קיימת במועד הרלוונטי לבצע בדיקה מקיפה ומורחבת כזו בשוק הרפואה הפרטי".

מתי צריך הרופא להסביר וליידע על הבדיקות הגנטיות?

ההסבר לגבי הבדיקות צריך להיות מתחילת ההריון וגם לפני תכנון ההריון. ההסבר צריך להינתן תמיד - גם כשמדובר באישה מתחת לגיל 35, כששני ההורים בריאים ואין במשפחתם קרובים עם בעיות גנטיות, או לתוצאות חריגות ותקינות של מעקב ההריון.

אין מצב ואסור שאשה בהריון לא תקבל מידע והסבר על בדיקות גנטיות. ההמלצה של משרד הבריאות להפנות נשים רק מעל גיל 35 היא המלצה שאינה עומדת בקנה אחד עם המחקרים האחרונים שנעשו בתחום.

הפסיקה הכירה בחובת הידוע לגבי בדיקות מקיפות בהריון

בית המשפט הכיר זה משכבר בחובה לידע כל אישה בהריון לגבי הבדיקות שהיא יכולה לעשות ללא קשר למוצא שלה, לגיל, ולפרמטרים אחרים. על הרופא להשאיר לאישה את הברירה אם לבצע את הבדיקות אם לאו, אבל החובה לספר אודות הבדיקות מוטלת עליו.

בפסקי דין נקבע שהרופא מחויב להסביר ולידע את ההורים על כל הבדיקות גם כאילו שכלולות וממומנות על ידי סל הבריאות, גם על בדיקות פרטיות, וגם בדיקות שעושים רק בחו"ל .

בפרשת סידי נגד קופת חולים כללית ע"א 4960/04 (בבית המשפט העליון בירושלים בפני כב' השופטים אליעזר ריבלין, מרים נאור ואסתר חיות. בעניין ערן סידי ואח' נגד קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח'. ניתן ביום 19.12.2005) עסק בית המשפט בבדיקת סקירת מערכות מורחבת באולטראסאונד, וקבע הלכה מנחה לגבי החובה לעדכן את ההורים בבדיקות נרחבות במהלך ההריון.

הפרשה נסבה אמנם לגבי בדיקת אולטראסאונד נרחבת, אולם  ההלכה היא כה חשובה,  שמצאנו לנכון להביאה כאן, שכן ניתן להשליך ממנה לגבי החובה לעדכן גם לגבי בדיקות גנטיות.

בפס"ד סידי קבע בית המשפט העליון הלכה חשובה על פיה על הרופא שעוקב אחרי ההריון מוטלת החובה לעדכן ולהסביר להורים לגבי בדיקות שניתן לעשות בהריון.

החובה כולל עדכון לגבי כל הבדיקות הרלוונטיות והזמינות להורים . פסק הדין מדגיש קיומה של חובת ידוע וחובת גילוי. על פי ההלכה כאשר המידע שיש לידע בו הוא חיוני כדי לקבל ההחלטה קיים צורך לתת הסבר מפורט.

פסק הדין קבעה חובה רחבה מאוד בנדון ובין היתר:

• לעדכן לגבי כל הבדיקות הרלוונטיות והזמינות
• לעדכן לגבי בדיקות שבסל הבריאות וגם בדיקות פרטיות במימון בני הזוג
• לעדכן לגבי בדיקות שניתן לבצע בחו"ל ולא ניתן לבצע בארץ

ההורים יחליטו אם לעשות את הבדיקות אבל הם צריכים לקבל את המידע המלא לגבי חשיבותן ויכולות האבחון שלהן, עבור כל זוג הורים בכל הריון ללא יוצא מהכלל.

על פי פסק הדין הרופא צריך לעמוד בציפייה של ההורים לקבל מידע לגבי כל הבדיקות שיש בהריון כדי לאפשר להם לקבל החלטה נכונה לגבי ביצוע הבדיקות,  לקיחה בחשבון של פרמטרים שקשורים לבדיקה כמו עלויות, סיכונים, והסתברות לגלות מוטציה גנטית, והמשך ההריון בכפוף לתוצאות של הבדיקות.

כאשר לא ניתנים הסברים כדבעי,  ולא מיידעים את ההורים לגבי הבדיקות הגנטיות, נשללת מהם האפשרות להגיע להחלטות שקשורות להריון. מצב זה עלול להיות בלתי הפיך ! ולגרום לתוצאות משמעותיות מאוד להמשך החיים של היילוד והוריו.

בפרשת סידי האמורה, הרחיב כב' השופט רבלין את חובה הגילוי אשר מוטלת על כתפי הרופא אשר כפופה למבחן הציפיות של החולה הסביר. פסק הדין עסק בערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי אשר דחה תביעה שהוגשה בעילה של "הולדה בעוולה" לאחר שלמערערים נולד ילד שסבל מבעיות נשימה והיה חסר כף יד. השאלה המשפטית שדן בה בית המשפט היתה, האם חובה על המשיבים לגלות למערערים את המידע אודות אפשרות לבצע בדיקת אולטראסאונד מורחבת באופן פרטי שיכולה לגלות מומים.

פרשת סידי עוסקת במבחן של צרכי "המטופל הסביר" . בית המשפט קבע כי צרכיו של מטופל סביר חלים גם לגבי טיפולים שניתן היה לעשות במסגרות אחרות כמו למשל מסגרת פרטית או בדיקות שמתבצעות גם בחו"ל.

כדי שתהא הסכמה מדעת (הסכמה שמגלמת את הזכות של המטופל לקבל החלטה באופן חופשי לטיפול הרפואי אחרי שניתן לו מידע רפואי רלוונטי וניתנה לו הזדמנות להבין את המידע הרפואי. כאשר הופרה הזכות של המטופל  להסכמה מדעת אפשר שהוא יזוכה בפיצוי על פגיעה באוטונומיה שלו.) צריך לתת למטופל מידע לגבי מצבו, סיכונים וסיכויים, ואופציות סבירות לטיפול . המבחן למסירת המידע הוא על פי צרכי המטופל שנקבעים באופן אוביקטיבי. לרופא יש חובה למסור את כל המידע שאדם סביר צריך כדי להחליט אם יסכים לטיפול אם לאו. בנסיבות מסויימות יכול להיות צורך לעדכן את המטופל לגבי אפשרויות טיפול פרטי וגם בחו"ל.

בפרשת סידי היתה אפשרות לעשות סריקת אולטראסאונד רחבה יותר כדי לגלות את מצב העובר. מידע לגבי בדיקה כזו היתה בגדר הציפיה הסבירה של הוריו. מאחר ולא נמסר המידע הזה להורים מדובר בהתרשלות של המשיבים. (דעת המיעוט של השופטת מ' נאור היתה שאין סיבה לידע את האישה לגבי אפשרות בדיקה פרטית מקיפה).

השופטת חיות קבעה באותה פרשה:

"במחלוקת שנפלה בין חבריי, דעתי כדעת חברי השופט ריבלין. בניגוד לגישתה של חברתי השופטת נאור, הסוברת כי - "כשם שאין בענייננו התרשלות בטיפול אין התרשלות באי הפנייה לבדיקה נוספת", אני סבורה כי חובת הגילוי בדבר קיומה של בדיקת על-שמע מורחבת ומקיפה קמה, בין היתר ולעתים אף ביתר שאת, בנסיבות אשר בהן לא הייתה מוטלת על הרופא המטפל החובה לבצע בעצמו בדיקה כזו במסגרת הבדיקות השגרתיות הניתנות למטופלים ברפואה הציבורית. השאלה מה היקפה של חובת הגילוי בנסיבות כגון אלה, היא אכן שאלה מורכבת אך נראה לי כי כאשר מדובר בבדיקות המבוצעות במהלך ההיריון והמיועדות לאתר מומים בעובר, מותר להניח כי קיימת אצל כל הורה צפייה סבירה לקבל בעניין זה את מלוא האינפורמציה האפשרית מן הרופא, על מנת שיוכל לכלכל את צעדיו ולהחליט אלו בדיקות ברצונו לבצע, בנוסף לבדיקות שמעמידה לרשותו הרפואה הציבורית. זאת תוך שיקלול כל הנתונים הרלוונטיים לעניין ובהם: עלויות הבדיקה, הסיכון הכרוך בבדיקה ומידת ההסתברות להימצאות אותו הפגם בעובר הספציפי. בחירה זו נשללה מן המערערים במקרה הנדון, משום שהמשיב 2 לא הביא לידיעתם את האפשרות שהייתה קיימת במועד הרלוונטי לבצע בדיקה מקיפה ומורחבת כזו בשוק הרפואה הפרטי. מטעמים אלה, תמימת דעים אני עם חברי השופט ריבלין כי יש מקום להחזיר את הדיון לבית משפט קמא על מנת שישלים את הדיון ויבחן את כל השאלות הנוספות הצריכות הכרעה, נוכח מסקנה זו".

בפסד דין סידי קבע בית המשפט העליון שהצוות צריך לידע את ההורים לגבי אפשרות לסקירת מערכות שמבוצעת באופן פרטי ושהיא רחבה יותר ומקיפה יותר מסקירה שעושים במסגרת ציבורית.

אמירה נוספת של בית המשפט לגבי הזכות של המטופל לאוטונומיה בקבלת החלטות לגבי מצבו הרפואי נאמרה גם בדנ"א 121/111 נמרוד גרסטל נ' דר עוזי דן (נין ביום 5.12.2011). שם נקבע ע"י המשנה לנשיאה כב' השופט א. ריבלין:

"אין עוד מקום לגישה פטרנליסטית, הנמנעת ממתן הסבר ביחס לסיכונים מסוימים אך משום שהמידע עשוי לעורר חששות בליבו של המטופל. כפי שנכתב בע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד ס(3) 590 (2005), פסיקתנו "שוללת את הגישה הפטרנליסטית כלפי החולה ומכירה בזכותו של זה האחרון לאוטונומיה ולקבלת החלטות עצמאיות-מושכלות, ככל שהדבר ניתן, בנוגע לטיפול בו".

הרחבת החובה ליידע את ההורים לגבי בדיקות גנטיות בפסיקה

יש המלצה מקצועית להפנות כל אישה ליעוץ גנטי. פסקי הדין הרחיבו חובות שמוטלות על רופאים שעוקבים אחר ההריון. על פי החוק והפסיקה הרופא חייב לתת לכל אישה בהריון בכל גיל ובכל הריון, הסברים בכל הריון לגבי בדיקת צ'יפ גנטי: מה יעילותה ומה ההסתברות לאתר ולאבחן אבחון בעל משמעות בהריון.

היה ונולד ילד שחולה במוטציה גנטית והרופא לא עמד בחובתו, הוא עלול להיתבע בתביעת רשלנות נזיקין בעילה של הולדה בעוולה.

בהליך ת.א. 5416/03 (ירושלים) פלונית קטינה באמצעות הוריה נגד שרותי בריאות כללית בפני כב' השופט משה דרורי, אשר פורסם ביום 27.1.12, קיבל בית המשפט המחוזי בירושלים תביעה בעילה של הולדה בעוולה ופסק 8.3 מיליון ש"ח לאחר שנולד עובר שסובל מתסמונת ה-x השביר ונגרם לו פיגור שכלי.

בית המשפט קבע שעל הרופא שעוקב אחר ההיריון לדעת, שהבדיקות הגנטיות לא מכסות את כל התסמונות הגנטיות, ואשה שרוצה לדעת אם היא נשאית של תסמונת גנטית מסויימת צריכה לפנות לייעוץ גנטי. הוא חייב היה לידע את ההורים בקשר לכך ולאפשר להם לקבל החלטה רפואית ולשאת בתוצאות. ההורים זכאים להחליט על סמך כל המידע שניתן להם.

גם במסגרת הערעור בתיק זה (ע"א 2124/12 שרותי בריאות כללית נגד פלוני) קבע בית המשפט העליון שיש חובה לידע את ההורים לגבי בדיקות שהן לא שגרתיות. כל בדיקה שהיא ידועה וזמינה חובה לידע גם בהריון שהוא בסיכון נמוך יש זכות לאישה לקבל מידע אודות הבדיקות.

וכך נפסק שם:

"ברם, משקלה של הפרקטיקה לצורך חובת הגילוי בבדיקות הריון אינו קונקלוסיבי והוא אך אחד מני מספר פקטורים שיש לקחת בחשבון. לכן, העובדה שאיגוד המיילדות והגניקולוגיה לא המליץ בשנת 1994, ואף לא בשנים מאוחרות יותר, להפנות לבדיקת סקר כללית נשים בהריון לבצע בדיקת תסמונת ה-X השביר, אין בה כשלעצמה כדי לפטור את הרופא מחובת הגילוי אודות הבדיקה".

(ע"א 2124-12 5203-12 בבית המשפט העליון בפני כב השופטים א' חיות,  ע' פוגלמן, י' עמית. שרותי בריאות כללית ופלוני נגד פלונית  ואח'. ניתן ביום 30.12.2014]

במקרה אחר פסק בית המשפט המחוזי פיצוי של 10 מיליון ש"ח במסגרת תביעה שהוגשה בעילת הולדה בעוולה ורשלנות רפואית, לתובע שסבל משיתוק, סכיזופרניה ופיגור.

מדובר בהליך ת"א 9319-05-14 מ' נגד בית החולים בנהריה ושרותי בריאות כללית, בבית המשפט המחוזי מרכז - לוד, בפני כב' השופט צבי ויצמן, ניתן ביום 7.2.2018. אימו של התובע היתה חולת סכיזופרניה אשר הרתה בהריון לא מתוכנן ולא רצוי. התובע נולד מוקדם (בשבוע 29) ואובחן כסובל משיתוק מוחין ופיגור שכלי כאשר בגיל 18 חלה בסכיזופרניה אחרי מות האם.

האם היתה במעקב הריון בקופח כללית, והרופאים לא נתנו את הדעת לסיכון הקיים לתסמונת גנטית, על אף שבבדיקות המעקב התגלה שהעובר סובל מפיגור, מום לבבי, ומיקרוצפליה.

כאשר המליצו להורים להפסיק את ההיריון קופת החולים פעלה לקדם  את הפסקת ההיריון ואפשרה לידה מוקדמת. גם בית החולים לשם הגיעה האם בהמלצה להפסקת ההיריון עם דימום מסיבי, התעלם  מההמלצה, ושחרר את האישה  כאשר היא חזרה כעבור מספר ימים להליך של לידה.

כל צד הטיח אשמה בצד השני : בית החולים טען שלא התרשל ואי אפשר היה למנוע הלידה המוקדמת וקופת החולים טענה שבית החולים הוא זה שהתרשל.

בית המשפט קבע שגם קופת החולים וגם בית החולים התרשלנו בעילת הולדה בעוולה, שכן לאור ממצאי ההיריון שגילו שהתובע לוקה בפיגור שכלי ובמום לבבי, היתה קופת החולים מחויבת לברר את הנושא ולשלוח את האישה ליעוץ גנטי. כמו כן הרופאים שהיו צריכים להסביר לאם שסביר שהילוד יסבול ממומים אחרים ופיגור, לא עשו כן, ולכן התרשלו.

בית החולים בנהריה לא פעל להפסקת ההיריון על אף שהאישה הגיעה בשבוע ה-29 והומלץ לה להפסיק ההיריון מאחר והיה ידוע שהעובר סובל ממום בלב, ופיגור בהתפתחות, וכן מאחר והאישה סבלה מדימום וחשש ללידה מוקדמת. בית החולים היה צריך לאשפז ולהפסיק ההיריון וחרף כך היא נשלחה לביתה והתבקשה לשוב רק תוך 3 ימים.

נפסק שגם קופת החולים וגם בית החולים הם מעוולים משותפים. התביעה התקבלה ונפסק סך של 9,263,701 ש"ח פיצויים עבור טיפולים, הוצאות שיקום, ניידות, כאב וסבל וכולי.

בית המשפט דחה את הטענה של קופת החולים לפיה ההחלטה של בית החולים לא להפסיק הריון מנתקת את הקשר הסיבתי לרשלנות של קופת החולים לנזקים שנגרמו.

גילוי דעת של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה 2015

האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה מנחה רופאים להפנות נשים לבדיקות ובכך להקטין את החשיפה לתביעות נזיקין. על כל רופא ליידע את האישה באפשרות שלה לגשת ליעוץ גנטי באופן פרטי גם ללא סיבה רפואית.

יש המלצה לרופאים לגבי חובה של יידוע בהריון ובין היתר יש למסור לנשים דפי מידע לגבי בדיקות במעקב הריון שהאיגוד ממליץ ונהלים של משרד הבריאות בקשר למעקב ההריון לשלוח את הנשים כולן לפני ובהתחלת ההריון לבדיקות סקר ולבדיקות אבחון בהתאם לנהלים של משרד הבריאות.

כמו כן צריך לעדכן ולידע את כולן לגבי יעוץ גנטי פרטי ולקבלת מידע לגבי בדיקות גנטיות מאבחנות מכל הסוגים פולשניות ואחרות.

להלן ציטוט מתוך גילוי הדעת:

"האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה גילוי דעת – חובת יידוע בהריון
19.3.2015

"אשר על כן, ממליץ וועד האיגוד לרופאים העוסקים במעקב הריון למסור לכל הנשים ההרות שבטיפולם את המידע המופיע ב"דף מידע לגבי בדיקות מוצעות לידיעת נשים הרות במסגרת מעקב הריון", הנספח לנייר עמדה מס' 6 ,מאוקטובר 2011 ,בנושא: "ניהול מעקב אישה הרה בהריון בסיכון נמוך"; ונוהל עדכני של משרד הבריאות לגבי מעקב הריון משנת 2014 .

באשר לבדיקות גנטיות יש להבחין בין בדיקות "סקר גנטי", בהן נבדקת הנשאות לתסמונות גנטיות שונות, ובין בדיקות "אבחון גנטי" אשר רובן המכריע איננו נכלל בבדיקות הסקר. נוכח ההתפתחויות המתמידות חדשות לבקרים בתחומים אלה, וחוסר היכולת של רופא נשים להתעדכן בזמן אמת לגבי החידושים השונים, ממליץ וועד האיגוד: בדיקות סקר גנטי - להפנות סמוך לפני או בתחילת כל הריון לייעוץ גנטי המוגש על ידי קופות החולים לברור בדיקות הסקר העדכניות (בדיקות משותפות לכלל הנשים ההרות ובדיקות לפי מוצא ההורים) גם אם בוצעו בהריון קודם. בדיקות אבחון גנטי – להקפיד ולהפנות נשים הרות לייעוץ גנטי במקרים בהם יש התוויה לכך על פי נוהלי משרד הבריאות.

בנוסף, מאחר ופסק הדין בעניין פלונית איננו מותיר לחברי האיגוד כל מוצא אחר, ממליץ וועד האיגוד ליידע את כל הנשים ההרות על האפשרות לפנות לייעוץ גנטי באופן פרטי כדי שהן תוכלנה לקבל מהגורם המקצועי המוסמך בתחום זה את המידע העדכני לגבי בדיקות גנטיות אבחנתיות אפשריות הן בבדיקות פולשניות והן בדיקות לא פולשניות.

זאת, אף כי המשמעות של הפניה אוטומטית זו הינה הטלת עומס אדיר על ציבור הגנטיקאים הקליניים העלולה לפגוע בזמינות השרות למקרים שהסיכון בהם ממשי יותר, גלגול חובת היידוע בתחום זה לפתחם של עמיתים, והעברת נטל ההחלטה אם לפנות לייעוץ גנטי לכתפי הנשים ההרות".

הפרת חובת יידוע: השלכות משפטיות

בכל מקרה של אבחון ילד או ילדה עם פגיעה גנטית ובין השאר פגיעות גנטיות שגורמות לתופעות שכיחות כמו אוטיזם, עיכוב התפתחותי, אפילפסיה, מומי לב שלד וכדומה חשוב לפנות לבדיקה גנטית לאחר הלידה - באמצעות הפניה מקובלת מקופת החולים.

הבדיקה הגנטית של הילד/ה הנה בדיקת דם פשוטה שעובר דיאגנוזה באמצעות אותו צ'יפ גנטי שהרופא היה צריך ליידע לגביו כבר במהלך ההריון.

אם ממצאי הבדיקה של הילד/ה יצביעו על פגיעה גנטית מוכרת, ויתברר כי הרופא שליווה את ההריון הפר את חובת היידוע ולא הסביר להורים על הבדיקות הגנטיות החשובות כבר בתחילת ההריון, כפי שהסברנו באריכות, תקום להורים הזכות להגיש תביעת פיצויים בסכומי עתק ובשל רשלנות רפואית.

לחצו כאן לקבלת ייעוץ משפטי אישי בנושא