נכון למועד כתיבת שורות אלו אנחנו עוד לא מבינים את תפקידם המדויק של רבים מ-30,000~ הגנים שלנו, את האזורים בדנ״א שאינם קשורים לגנים, או האם ביכולתנו להשפיע ולשנות את הגנטיקה, אבל אנחנו כן מכירים כבר היום לא מעט גנים שגורמים למחלות או לתסמונות רפואיות מוכרות.

בשנים האחרונות לא רק ההבנה שלנו גדלה אלא גם יכולות הזיהוי שלנו. אם לפרויקט הגנום האנושי לקח מעל עשור לרצף את כל הדנ״א, היום קיימות בשוק שלל בדיקות גנטיות זמינות למטרות שונות במחירים שהולכים ויורדים בקצב מהיר.

עם כל הידע שנצבר, מה בעצם חשוב לדעת על ההשלכות של בדיקות גנטיות על הריון והקמת משפחה?

מבסיסי דנ״א לחלבונים, מחלבונים לבן אדם

מבנה הדנ״א התגלה עוד בשנות ה-60. מבנה ארוך שמורכב מ-3 מיליארד ״אותיות״ הנקראות בסיסים. רק חלק קטן מהאותיות האלה מתורגם ל״מילים״ ואלה הם הגנים שלנו. יתר האותיות כונו בעבר ״דנ״א זבל״ אך כיום ידוע שגם להן יש חשיבות מסוימת.

המילים שלנו, כלומר הגנים, אחראיות על התפקוד השגרתי של הגוף שלנו וקובעות את התכונות הבסיסיות שלנו. לכל אחד יש שני עותקים מכל גן. אחד מאמו ואחד מאביו וכך כל אדם יורש תכונות מהוריו.

כאשר יש טעויות ברצף האותיות, גם המילים משתבשות. טעויות ברצף הגנים נקראות מוטציות והן מתרחשות מדי יום אצל כל אחד מאתנו. לגוף שלנו יש מנגנונים רבים כדי לתקן מוטציות או למנוע מהן להשפיע עלינו.

לעיתים הגוף לא מצליח לתקן את המוטציות וכאשר זה קורה המוטציה יכולה לגרום למחלה או להישאר כמוטציה שקטה. אצל אנשים עם מוטציה שקטה, נשאים, היא תתבטא רק בשילוב עם מוטציות נוספות בעותק השני של אותו הגן או לחלופין לאחר הופעת מוטציות בגנים אחרים במקביל.

ייעוץ הגנטי: לא רק בדיקות מעבדה

העבודה המורכבת של ייעוץ גנטי הולם מתחילה עוד לפני שנשלחות דגימות הדם למעבדה. כדי לדעת מהן הבדיקות המתאימות ובאיזה שלב לעשות אותן הייעוץ הגנטי צריך להתייחס לא רק לאם הנבדקת אלא גם לבן הזוג ולמשפחות המורחבות של השניים.

למחלות גנטיות שונות במשפחה המורחבת יש משמעויות שונות ולא כולן בהכרח עוברות בצורה מסודרת או ניתנת לצפייה.

הייעוץ הגנטי כולל היסטוריה רפואית מקיפה של הזוג ושל משפחותיהם, שיחה על המשמעויות האפשריות של הבדיקות הגנטיות ושל המחלות שהן עשויות לאתר, הסבר אודות היתרונות והחסרונות של כל בדיקה ורק אז בחירה של הבדיקות המתאימות ובהמשך פענוח התוצאות שלהן.

בדיקות סקר גנטי טרום הריון: לפי מוצא ההורים

מבנה החברה הישראלית יחודי מאד בכך שהוא מאופיין במוצאים מובהקים. הקהילות היהודיות, האשכנזיות והספרדיות, נוצרו לאחר שנים של נישואי קרובים בגולה מה שמנע ערבוב גנטי למשך דורות ארוכים והעלה את השכיחות של מוטציות שעברו בתורשה.

לדוגמה בקרב אשכנזים קיימת שכיחות מוגברת של נשאות למוטציה הגנטית שגורמת למחלה הקשה טיי זקס. תופעה דומה מאפיינת גם את החברה הערבית המוסלמית, הנוצרית, הבדואית והדרוזית.

רוב המוטציות האלה יתבטאו כעותק פגום אחד בלבד עם פיצוי של עותק שני תקין וההורה הנשא לא ידע כלל שהוא כזה.

שני אנשים מאותו המוצא נמצאים בסיכון מוגבר להיות נשאים של אותה המוטציה כך שיעבירו שני עותקים פגומים לילד שלהם, מה שיתבטא כמחלה תורשתית אצל ילדם. ברב המוחלט של המקרים מדובר במחלות קשות או חשוכות מרפא.

משרד הבריאות ערך רשימה של המחלות השכיחות בכל עדה ובהתאם ממליץ לכל אישה לעבור בדיקת סקר גנטי טרום-הריונית לנשאות של אותן מוטציות השכיחות במוצא שלה.

חשוב להבין שמדובר בפאנל של בדיקות גנטיות ספציפיות, כלומר בבדיקת הדם בודקים אך ורק את המוטציות שידועות כמעורבות במחלות הגנטיות שכלולות באותה רשימה.

בדיקת הסקר מגלה מחלות מסוימות בלבד

מלבד המחלות הגנטיות השכיחות במוצאים הספציפיים, משרד הבריאות ממליץ לכל אישה לבצע בדיקת סקר גנטית לנשאות של 3 מחלות גנטיות ששכיחות באוכלוסיה הכללית, תסמונת האיקס השביר, סיסטיק פיברוזיס (CF) ו-SMA (מחלת ניוון שרירים).

היתרון של בדיקות הסקר הגנטיות הוא גילוי נשאות למחלות שכיחות יחסית עוד לפני ההריון, כך שבמקרה בו שני בני הזוג נשאים ניתן לשקול לבצע הפריה חוץ-גופית IVF והחזרה של עוברים בריאים בלבד (PGD).

החיסרון הוא שהבדיקות יכולות לפספס מוטציות נדירות יותר שאינן כלולות ברשימה ולכן אין ביכולתן להבטיח שהילד לא יסבול משום מחלה גנטית.

אם ידועה מחלה גנטית אצל אחד מקרובי המשפחה או אם נולד בעבר לאחד ההורים ילד עם מחלה גנטית' למשל תסמונת מרפן או המופיליה' ניתן לבצע בדיקה גנטית טרום-הריונית ספציפית למוטציות שעשויות להיות מעורבות במחלות אלו כדי לבדוק את הנשאות ואת סיכויי התורשה לילדים הבאים.

חשד למחלה גנטית במהלך ההריון

בדיקות הסקר הטרום-הריוניות לא יכולות לאתר את כל הילדים שיחלו במחלות גנטיות:/חלק מהמחלות הגנטיות נדירות מדי כדי לבדוק אותן באוכלוסיה בלי רמז מקדים כלשהו.

מחלות אחרות יכולות להגרם בגלל מוטציות גנטיות שנוצרות אצל העובר עצמו במהלך ההפריה או ההתפתחות העוברית' כלומר ״טעויות״ ברצף הדנ״א שנוצרות ללא קשר לגנטיקה של ההורים, כך שבדיקה טרום-הריונית לא תגלה אותן.

לעתים בדיקות הסקר ההריוניות, בדיקות הדם בשליש הראשון, שקיפות עורפית, התבחין העוברי, סקירת מערכות ועוד, יכולות לרמז על פגיעה התפתחותית כלשהי בעובר. שילוב של ממצאים יכול להעלות את החשד אצל הרופא/ה שקיימת מחלה גנטית שגורמת לאותה הפרעה התפתחותית.

הבדיקות הגנטיות יכולות לאשש את החשד

בכל מקרה שמתעורר חשד למחלה גנטית אצל העובר ניתן וצריך לבצע בדיקה גנטית גם במהלך ההריון דרך דגימת סיסי שליה (CVS) בין שבועות 10 עד 13 להריון, ובהמשך משבוע 15 בדיקת מי שפיר. 

דרך הבדיקה ניתן לבחון את הדנ״א של העובר ולחפש אצלו מוטציות ספציפיות שיכולות לגרום להפרעה ההתפתחותית שלו.

NIPT היא בדיקה גנטית בשיטה חדשנית שיכולה לאתר דנ״א עוברי בדם של האם ובכך לאפשר בדיקה גנטית לעובר דרך בדיקת דם פשוטה לאם ללא צורך בבדיקות הפולשניות.

עם זאת רמת הדיוק של NIPT משתנה כתלות במחלה הגנטית הנבדקת ולרוב היא אינה מהווה תחליף מלא לבדיקת סיסי שליה או דיקור מי שפיר.

חשוב להבין שגם תוצאה שלילית בבדיקות הללו אינה מבטיחה בוודאות שהילד בריא לחלוטין. גם כאן במרבית הפעמים מדובר בבדיקה גנטית ספציפית למוטציות מסוימות.

מעבר לכך אצל חלק מהעוברים מתרחשת תופעה שנקראת מוזאיקה, בה חלק מהרקמות בגוף סובלות מהמוטציה ואילו אחרות בריאות לחלוטין. בדיקת סיסי השליה או במי השפיר יכולה לדגום בטעות דווקא מהרקמות הבריאות ולתת תשובה שלילית שגויה.

החשד גבוה והבדיקות עדיין לא מסייעות?

במקרים מסוימים הבדיקות הגנטיות למוטציות ספציפיות יכולות לחזור שליליות ,אולם החשד הרפואי עדיין נותר גבוה לכך שקיימת נשאות למוטציה כלשהי. חשד כזה יכול לעלות לדוגמה במקרה שידוע בעבר על ילד עם מחלה גנטית נדירה.

במקרים אלו ניתן לבצע ריצוף מלא של הגנום (whole genome sequencing). בדיקה זו נחשבת יקרה יותר מהבדיקות הגנטיות הספציפיות שבודקות פאנל מצומצם יחסית של גנים בניגוד לכל 20,000 הגנים שקיימים אצל כל אחד מאתנו.

השוואה של הגנום המלא המרוצף לגנום תקין יכול לסייע במציאת מוטציות שיתכן וקשורות למצב הרפואי של העובר.

לעיתים גם תוצאות חיוביות בבדיקת הריצוף המלא יכולות שלא להניב שום התקדמות. חלק מהמוטציות שימצאו עשויות להיות חסרות משמעות או לא מובנות עד הסוף כך שגם אם ימצאו מוטציות לא יהיה ברור האם הן אלו שגורמות למחלה ומה ההשלכות שלהן על העובר כעת, בלידה או בעתיד הרחוק של חייו.

הפניה לקבלת ייעוץ גנטי

למרות ההאצה המדהימה וההתקדמות המרשימה בטכנולוגיות הרפואיות שעומדות לרשותנו, עבור אנשים רבים יעוץ גנטי אינו דבר של מה בכך ולא בכדי. לא פעם התשובה שכרוכה בייעוץ הגנטי תהיה מלווה בדילמות אישיות, אתיות ופסיכולוגיות.

כדאי לנצל בחכמה את המשאבים הקיימים ולדעת כי גם לאחר הייעוץ הגנטי קיימות כיום אפשרויות רבות להורים המתלבטים, לפני ההריון ובמהלכו. עולם הבדיקות הגנטיות מתקדם והופך מדויק יותר ויותר ולכן במידת הצורך כדאי לפנות לרופא מומחה ולשמוע על הבדיקות הרלוונטיות שבאפשרותו להציע לכם.

מקרי רשלנות רפואית במתן ייעוץ גנטי

ההתקדמות בידע ופיתוח הבדיקות הגנטיות החדשות מחייבת את הרופאים אשר עוסקים במעקב הריון ובייעוץ גנטי להיות מעודכנים בחידושים האחרונים וכמובן להקפיד ולעדכן את המטופלים באפשרויות הבדיקות העומדות לרשותם הן במסגרת ציבורית והן במסגרת פרטית.

כך עד לפני מספר שנים לא רבות נשים בהריון נשלחו לבדיקות סקר סטטיסטיות על מנת לסנן מהאוכלוסייה הכללית את הנשים אשר הינן בסיכון מוגבר ללדת עובר עם בעיה גנטית ובפרט תסמונת דאון.

לשם כך הפנו את כל הנשים לביצוע בדיקת שקיפות עורפית וחלבון עוברי, בדיקות לא פולשניות ולא מסוכנות לעובר, לקחו אנמנזה על היסטוריה משפחתית של מחלות ועוד ואלו מהנשים אשר התברר כי הן בסיכון רב יותר מבחינה סטטיסטית להריון עם עובר בעל מוטציות גנטיות נשלחו לבדיקת מי שפיר אשר נותנת תשובות ודאיות לגבי הגנטיקה של העובר.

הפיתוח של בדיקת ה-NIPT שהנה בדיקת דם לאם אשר אינה מסכנת את העובר או את האם המאפשרת אבחון של מגוון בעיות גנטיות בעובר שינה למעשה את מצב העניינים באופן דרמטי שכן הוא מאפשר עריכת בדיקות לכלל הנשים ללא התחשבות בנתוני הרקע של האם והסיכון הסטטיסטי לעובר בעל מוטציות גנטיות.

ידוע כי חלק לא מבוטל מהילדים בעלי המוטציות הגנטיות נולדים ללא כל סימנים מקדימים בבדיקות הרקע בהריון.

הפסיקה העדכנית של בתי המשפט מחייבת את הרופא להסביר למטופלת על הבדיקות אשר עומדות לרשותה על מנת לבחון את בריאות העובר ונראה כי בהריונות מהשנים האחרונות אי מתן הסבר למטופלת על האפשרות לבצע בדיקת NIPT  דם בהעדר בעיות בהריון יכולה להקים עילת תביעה מבוססת במקרה בו נולד בתום ההריון תינוק בעל מוטציה גנטית שניתן לאתר בבדיקת NIPT.

משרד הבריאות פרסם בשנת 2018 את חוזר מספר 2/2018 אשר כותרתו – 'ייעוץ גנטי לשם אבחון מחלות או מומים בעובר לקראת הריון או במהלכו'.

החוזר מיועד לסייע לצוות המטפל לקבוע מתי יש צורך להפנות זוגות (בין בהריון ובין לפני הריון) לייעוץ גנטי.

בין יתר המצבים המנויים בחוזר המצדיקים הפניה לייעוץ גנטי: קיום של מחלה גנטית או חשד למחלה גנטית במשפחת האישה או במשפחת בן זוגה, סיכון מוגבר לתסמונת דאון או שינוי כרומוזומאלי (למשל עקב בדיקת חלבון עוברי לא תקינה), נשאות של אותה מחלה גנטית אצל שני בני הזוג, ממצא חריג בבדיקות ההדמיה של העובר ועוד.

במקרה בו יש הוריה רפואית כאמור לביצוע יעוץ גנטי לפני ההריון או במהלכו ולמרות זאת הרופא אשר מבצע את מעקב ההריון לא מפנה את הזוג לייעוץ גנטי הרי שאם נולד ילד עם מוטציה גנטית יתכן כי ניתן יהיה לבסס תביעת רשלנות רפואית כנגד הרופא או קופת החולים בה בוצע מעקב ההריון.

אגב, קרבת משפחה בין בני הזוג כשלעצמה ללא מחלות במשפחה אינה בהכרח מחייבת הפניה ליעוץ גנטי אולם לפי חוזר משרד הבריאות יש ליידע את האישה / בני הזוג אודות העובדה כי נישואי קרובים מעלים את הסיכון הכללי למחלה או מום אצל העובר ועל כך שיש אפשרות לפנות לקבלת ייעוץ גנטי.

תביעות בטענת רשלנות רפואית על אופן ביצוע הייעוץ הגנטי גם הן התקבלו על ידי בתי המשפט כאשר למשל נטען כי ההמלצה של היועץ הגנטי בתום הייעוץ לא הייתה סבירה ומנעה מבני הזוג לקבל את המידע הרלבנטי על הבדיקות האפשריות.

כך בתביעה אשר הוגשה על ידי משרדנו בשם הורים לילד עם עיכוב התפתחותי בן שנתיים אשר עבר בירור גנטי ראשוני שכלל בדיקת קריוטיפ ובדיקת צ'יפ גנטי שהיו תקינות הגיעו לייעוץ גנטי בתחילת ההריון הבא, היועץ הגנטי לא הסביר להורים כי קיימת אפשרות לבצע בדיקה גנטית מתקדמת מסוג אקסום ובתום ההריון נולד תינוק אשר בהמשך התברר להורים כי אף הוא סובל מעיכוב התפתחותי כמו אחיו הגדול.

בבדיקת אקסום שבוצעה לשני האחים התברר שלשניהם ליקוי גנטי שניתן לגלותו רק בבדיקה מתקדמת זו. התביעה הסתיימה בפיצויי עתק להורים ולבנם אשר למרבה הצער לא יוכל לדאוג לפרנסתנו ויזדקק לעזרה רבה והשגחה כל חייו.

קריאה נוספת: אבחון אוטיזם בהריון אפשרי למרות שהרבה חושבים אחרת!