הפסקת תגמול עבור אובדן כושר עבודה – תקציר פסק דין
אברהם אהרוני יליד 1951, בוטח על ידי "מגדל חברה לביטוח" בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. בשנת 2005 התגלו אצל התובע שחמת הכבד וסרטן.
ביום 28.6.05 הוא עבר ניתוח להשתלת כבד שהציל את חייו. התובע פנה למבטח וטען כי איבד את כושר עבודתו, בין השאר, על רקע מצב נפשי קשה אליו נקלע לאחר ההשתלה. בנוסף, סבל ממחלות נוספות שנגרמו מתופעות לוואי של ההשתלה והתרופות. על רקע מצבו, הודיע למבטח שאינו מסוגל לעבוד במקצועו כמנהל מלון בים המלח.
טענתו נבחנה והחברה החלה לשלם לו גמלאות ביום 9.4.06 והמשיכה בכך עד ליום 23.11.10.
ביום האחרון לתשלום הודיעה החברה בכתב למר אהרוני: "במסגרת הטיפול בתביעתך וחובתנו לברר את החבות, התברר לנו כי בניגוד מוחלט למצג שהצגת בחברתנו מצבך אינו עונה על הגדרת אובדן מוחלט או חלקי של הכושר לעבודה ואף עולה כי הנך עובד ואף עבדת בתקופה ששולמו לך תגמולי ביטוח".
קביעה זו של החברה התבססה בין השאר על ממצאי חקירת חוקרים פרטיים שהופעלו על ידי החברה. ממצאי המעקב העלו לכאורה שמר אהרוני, עובד בעבודה אחרת ואין הוא מוגבל מבחינה פיזית ותפקודית. בעקבות החלטת החברה הגיש מר אהרוני (התובע) תביעה נגד החברה המבטחת (הנתבעת) בתיק תא"מ 23220/01/11 לתשלום התגמול עבור חודשיים בלבד, שלא שולמו, כמתחייב מפוליסת אובדן כושר עבודה.
קיראו בהרחבה: ביטוח אובדן כושר עבודה
אובדן כושר עבודה החלטת בית המשפט
בפני כבוד השופט ירון בשן שבפניו נדונה התביעה, נדרשה הכרעה בשאלה, האם הנתבעת רשאית להפסיק את תשלום התגמול לתובע באופן חד צדדי, במועד ובנסיבות שנראים לה ומהי זכותו של התובע.
השופט קיבל את התביעה וקבע כי לפי פוליסת הביטוח ששיווקה הנתבעת לתובע, מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור 75% לפחות, הכושר לעבוד במקצוע שבו הוא עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.
עוד נפסק, כי הערכת כושרו של התובע לעבוד נתונה לשיקול דעתו של בית המשפט. במהלך הדיונים התרשם בית המשפט כי מצבו הנפשי של התובע רע והיה רע מאז השתלת הכבד לפחות ואין מדובר בהעמדת פנים.
הואיל וכך הם פני הדברים השתכנע בית המשפט שהתובע לא עובד ולא יכול היה לעבוד כמנהל מלון, או בתפקיד דומה לזה ואף לא בתפקידים שמציבים דרישות צנועות בהרבה. התובע איבד את כושר עבודתו לפי הגדרה זו.
אשר על כן נקבע, כי התובע היה זכאי לתגמולי ביטוח מיום שעבר את השתלת הכבד. עילת תביעה לקבלת תגמול בגין אובדן כושר עבודה, מתקיימת בכל זמן והוא זכאי לקבל תגמולי ביטוח, מדי חודש. זכות זו נובעת להבנת בית המשפט מעצם העובדה, שאין לו כושר עבודה.
על רקע מצבו הרפואי הנוכחי, לא ניתן להעריך עד מתי ואם בכלל תימשך אי כשירותו לעבוד. מסיבה זו בית המשפט לא יכול לספק לו סעד הצהרתי לעניין זכויות עתידיות לתגמולים, שעדיין לא באו לעולם. הזכות לתגמול מושפעת ותלויה מהמצב הרפואי הנוכחי שגם עשוי להשתנות.
לאור האמור נפסק כי לתובע זכות לתבוע תגמולי ביטוח בגין החודשים שחלפו מאז ינואר 2011 (כשהגיש את התביעה), בסך 1721 ₪ בלבד ולא כפי שטענה הנתבעת שהוא זכאי לאותה תקופה לתשלום בסך 665 ₪ בערכים של שנת 2005.
ביקורת נוקבת של בית המשפט כנגד חברות הביטוח
השופט לא חסך את שבט ביקורתו ממצאי החקירה הפרטית שבעקבותיה הופסק תשלום התגמולים. בפסק הדין נקבע כי "מה שהצליחה החקירה המאומצת של הנתבעת להוכיח הוא בדיוק ההפך ממה שהיא טוענת שהוכיחה: לתובע אין שגרת יום, אין פעילות מרכזית ספציפית הממלאת את חייו בתוכן שתכליתו הפקת תועלת כלכלית ממעשיו ואף אין לו פעילות בעלת אפיונים קבועים כלשהם המייצרת לו הכנסה.
אילו היה התובע "עובד", בוודאי ניתן היה לנקוב בשם מקצועו או עיסוקו – אלא שהדבר אינו אפשרי. ראיות הנתבעת הוכיחו שהתובע לא "מנהל" שום עסק ספציפי. הוא אינו עובד כפקיד או כמנהל עסקים במרפאה. הוא אינו עובד כמשקיע ויזם. הוא אינו עובד כספק של שירותי תיירות והוא אינו מנהל בית-מלון.
אכן, הוא פוגש מדי פעם אנשים, הוא נוסע במכונית הוא נושא עמו מצרכים, יתכן שהוא גם "מסייע לפעמים" לאשתו, אך זו אינה "עבודתו". נראה שהתובע משגיח על רכושו ומנסה להפיק ממנו הכנסות. גם זו אינה "עבודה".
מי שרוכש פוליסת ביטוח סיעודי או אובדן כושר עבודה מניח שאם יקלע למצוקה המצדיקה את קבלת התגמול ישולם לו תגמול חודשי יציב שניתן לסמוך עליו. לפי קביעתו של בית המשפט, ציבור המבוטחים כלל לא מודע לעובדה, שהזכות לתגמולי הביטוח נבחנת מדי חודש בחודשו על ידי החברות המבטחות. גם מי שמקבל תגמולי ביטוח במשך שנים ארוכות עלול יום אחד לגלות, שחברת הביטוח החליטה לא לשלמם עוד.
לקריאה נוספת: ביטוח חיים- המדריך המלא
הדין הקיים לא מטיל על חברת הביטוח חובות מיוחדות בעת שהיא מקבלת החלטה כזאת. היא אינה נדרשת לחשוף בפני המבוטח את המידע שעל-פיו קיבלה את ההחלטה, להעניק לו "זכות טיעון", או לתת לו "תקופת הסתגלות".
מבחינת חברת הביטוח (ולפי הדין) לא מדובר ב"הפסקה" של תשלום קבוע, אלא בהחלטה חדשה שלא לשלם את התגמול הבא, בסירוב לשלם תגמול בגין תביעה נפרדת וחדשה. מכיוון שכך, קובע השופט בפסק הדין, אין המבוטח זכאי להגנתם של סעדים זמניים המיועדים להקפיא את "המצב הקיים" עד הכרעה שיפוטית.
מי שמבקש להתמודד עם החלטת המבטחת, נדרש להגיש תביעה לבית-המשפט ולענין זה אין כל הבדל בין מי שתובע זכותו לראשונה לבין מי שתובע לאחר שקיבל תגמולי ביטוח במשך שנים רבות.
>>> הפורום המשפטי שלנו - ליחצו כאן! <<<
מהכלל העקרוני אל הפרט, שהוא התובע. כאן נפסק כי במקרה זה קיבלה הנתבעת החלטה שרירותית שנשענה על הלשנת יריב (שלגרסת התובע הוא סחטן) ועל חקירה שהניבה מידע קלוש, דו-משמעי ומאוד חלקי.
המבטחת לשיטתו של בית המשפט אינה בדיוק גורם "ניטראלי" במחלוקת עם המבוטח. כאשר היא חושדת בו, משלחת בו חוקרים פרטיים ומסיקה נגדו מסקנות "במעמד צד אחד" היא חוסכת ממון רב.
דומה שההסדר המשפטי הקיים הוא בלתי מאוזן בצורה קיצונית. הוא נוטה בבירור לטובת המבטחת ונותן בידיה כח המרוסן רק ע"י מידת האיפוק שהיא בוחרת לגלות. המבטחת מתעלמת מאינטרס ההסתמכות של המבוטח על תגמולי הביטוח שעוזרים לו להתקיים כאשר אינו מתפרנס מעבודה אחרת. לפתע, באופן חד צדדי התגמול מופסק.
ללא מקורות כספיים, המבוטח נאלץ להיכנס לזירה המשפטית ולתבוע את זכותו מחדש. ניהול התביעה כרוך בהוצאות גבוהות שאין באפשרות המבוטח לממן.
במקרה של התובע חלפו שלוש שנים, עד שהתברר שהפסקת תגמולי הביטוח נעשתה ללא הצדקה. לעתים קרובות ההליך נמשך תקופות ארוכות יותר.
בית המשפט שואל את השאלות הנכונות והרגישות ביותר מבחינה חברתית ואנושית: כיצד שורדים בתקופת הביניים המבוטחים שלבסוף נמצאים צודקים? כמה "פשרות" מושגות תחת אילוץ רק מפני שמצוקת המבוטח לא מותירה לו חלופות?
על שאלות מהותיות אלו משיב בית המשפט באופן נחרץ: "לגבי אנשים לא מעטים, לא נראה שהמשפט מגן עליהם כראוי.... דומה שנדרשת התערבות דחופה של המחוקק, או של הממונה על פיקוח חברות הביטוח כדי להגן על הציבור הרחב מפני עוצמת היתר שנותן ההסדר הקיים בידי חברות הביטוח".
לשיחה אישית עם עורך דין עופר סולר חייג/י: 03-7369253
