משרדו של עורך דין עופר סולר טיפל ומטפל לאורך השנים בתביעות לא מעטות, אותן מגישים בני המשפחה (שארים) של אדם שנפטר מסיבה כלשהי, וחברת הביטוח בוחרת מסיבותיה היא שלא להעביר את כספי הביטוח לשארים.

בחלק מהמקרים מנסה חברת הביטוח להתנער מתשלום לחלוטין ובמקרים לא מעטים, חברות הביטוח בוחרת להקטין את התשלום המגיע לשארים לפי תנאי הפוליסה, מסיבות כאלה ואחרות. כמובן שלבני המשפחה המקופחים עומדת הזכות המלאה לפנות בתביעה משפטית כנגד חברת הביטוח.

>>> הפורום המשפטי לשירותך! <<<

בכל מקרה של סרוב לתשלום או ניסיון של חברת הביטוח להקטין את גובה התשלום, רצוי להקדים ולפנות לקבלת יעוץ משפטי אישי, באמצעות עורך דין מיומן ומנוסה.

אל הפגישה עם עורך הדין רצוי כמובן להגיע עם העתק מפוליסת הביטוח המקורית ובכל מקרה, מומלץ שלא לפנות לחברת הביטוח באופן עצמאי – קודם לקבלת יעוץ משפטי הולם.

הסיבות הנפוצות לפיהן חברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום

חוק חוזה ביטוח תשמ"א-1981 קובע בסעיף 1 שהפוליסה או חוזה הביטוח היא התקשרות בין המבוטח למבטחת, לפיה המבטחת מתחייבת לשלם למוטב תגמולים במידה ויתקיים מקרה הביטוח.

כך אחד הנימוקים הנפוצים ביותר של חברות הביטוח לדחיית התשלום הוא שהמצב אליו נקלע הפרט אינו נכנס לגדרי הנסיבות המזכות בקבלת התגמולים לפי הפוליסה ולא מהווה מקרה ביטוח. בתביעות ביטוח חיים מקרה הביטוח יכול להיות בהתאם לפוליסה הספציפית מוות, מצב סיעודי, מחלה, תאונה, אובדן כושר עבודה ועוד.

במקרים אחרים יכולה חברת הביטוח לטעון לקיומם של חוסר זהירות או אשם תורם מצידו של המבוטח שהובילו להתרחשות של מקרה הביטוח, דהיינו שהנזק נגרם באשמה עקיפה או ישירה של הפרט ולכן היא אינה מחויבת בתשלום התגמולים.

סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח קובע את חובת הגילוי של המבוטח לפיה עליו לחשוף בפני המבטח את כל המידע הרלבנטי לעניין החוזה האמור. כך, אחד המקרים הנפוצים בהם החברה מסרבת לשלם הוא כאשר נטען שהפרט הסתיר מידע רלבנטי שאם היה ידוע באותה העת לגביו, הדבר היה משפיע על העריכה או העלות של הפוליסה.

במקרה של ביטוח חיים הדבר יחול להתייחס למשל להיעדר גילוי של רקע רפואי מורכב. מלבד זאת, סיבות אחרות לסירוב תשלום יכולות להיות היעדר תשלום הפרמיות על ידי המבוטח, או ביטול קודם של הפוליסה על ידי המבוטח.

כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם, יכולים המוטבים של בעל הפוליסה להגיש נגדה תביעה לבית המשפט המוסמך, לפי סכום הכסף שנתבע כמובן.

כאן גם המקום להדגיש כי סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח קובע שתקופת ההתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח תהיה שלוש שנים לאחר שהתרחש מקרה הביטוח, אחרת יש לבחון האם מתקיימות הנסיבות הרלבנטיות בחוק ההתיישנות תשי"ח-1958. תביעה לתשלום תגמולי ביטוח חיים צריכה להיות מוגשת בליווי הפוליסה הרלבנטית והמסמכים הנוגעים למצבו הרפואי של המבוטח.

פסק דין בתביעה לתשלום לאחר פטירת מבוטח

הבאנו מתוך המאגר המשפטי דוגמא לתביעה שהוגשה נגד חברת ביטוח "הפניקס" בנושא פוליסת ביטוח חיים. המדבור בהליך ת"א 10079/03 יששכרוב נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ - התובעים הם היורשים של המנוח שנפטר ב-29 לספטמבר 2001 בהיותו בן 23 וההורים של התובעת השלישית.

בכתב התביעה נטען שהנתבעת ביטחה את המנוח בביטוח חיים בשנת 2000 על ידי סוכן ביטוח שהועסק מטעמה באמצעות חתימה שלהם על הפוליסה למרות שהיה בגיר. כאשר נפטר המנוח סירבה המבטחת לשלם את תגמולי הביטוח משום שבהצהרת הבריאות לא צוין דבר לגבי הבעיות הנפשיות של המנוח והשימוש שלו בסמים.

התובעים טענו כי הם אלו שמילאו עבור המנוח את הטופס והצהירו על האמת כפי שהייתה ידועה להם. בית משפט השלום בתל אביב בראשות כבוד השופט דוד גלדשטין דחה את התביעה משום שלדידו הם הפרו את הוראות סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח בכך שהסתירו חלק מהמידע הנוגע לבעיות אלו שכן היה מצוי ברשותם.

פסקי דין והלכות בעניין ביטוחי חיים בישראל

להן רשימה של פסקי דין חשובים, במסגרתן נתנו הסברים מפורטים בכל הנוגע לפוליסות ביטוח חיים, ולפיהן פוסק בית המשפט במקרי מחלוקת עד היום:

• ת.צ. (ת"א) 47768-07-12 שלום דודיין ישי ניסים נ' החברה לניהול קרן השתלמות להנדסאים וטכנאים בע"מ, אקסלנס נשואה גמל ופנסיה בע"מ
• תא (ת"א) 2173/02 חוה ברן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ
• תמ (ת"א) 114-08 לוי יוסי נ' מדינת ישראל - צה"ל מדור תשלומים
• תא (ת"א) 1018/08 שולמית זליגמן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ
• עא 10611/03 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' הארגון למימוש האמנה על ביטחון סוציאלי
• בגץ 108/88 ל.ה.ב. לשכת ארגוני העצמאיים בישראל נ' שר האוצר

ליחצו כאן לפניה וקבלת סיוע אישי מעורך דין

לשיחה אישית עם עו"ד עופר סולר בנושא ביטוחי חיים חייג/י: 03-7369253